Asuhan Keperawatan Dermatitis kontak

1.   Pengertian

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen yang menimbulkan kelainan polimorfik seperti: vesikula, bula, fissura, eritema dan lain-lain. Dermatitis memiliki berbagai macam tipe, beberapa diantaranya adalah dermatitis atopik,dermatitis kontak, neuro dermatitis, dermatitis statis, dan dermatitis numularis.

2.   Definisi

2.1       Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah kelainan kulit kronis yang sangat gatal, umum dijumpai, ditandai oleh kulit yang kering, inflamasi dan eksudasi, yang kambuh-kambuhan. Kelainan biasanya bersifat familial, dengan riwayat atopi pada diri sendiri ataupun keluarganya. Atopi ialah kelainan dengan dasar genetik yang ditandai oleh kecenderungan individu untuk membentuk antibodi berupa imunoglobulin E (IgE) spesifik bila berhadapan dengan alergen yang umum dijumpai. Istilah atopi berasal dari kata atopos (out of place). Sedangkan Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan (substansi) yang menempel pada kulit. Dermatitis atopik adalah peradangan kulit yang melibatkan perangsangan berlebihan limfosit T dan sel mast. Tipe gatal kronik yang sering timbul, dalam keadaan yang sering disebut eksema. Kata “atopic” berhubungan dengan tiga group gangguan alergi yaitu asthma, alergi renitis (influensa), dan dermatitis atopic.

2.2       Dermatitis Kontak

dermatitis kontak merupakan respon reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV,  dan disebabkan oleh reaksi kulit terhadap sejumlah bahan yang iritan atau alergenik. Ada 4 bentuk dasar: alergik, iritan, fototoksik, fotoalergika. Hampir setiap zat dapat menimbulkan dermatitis kontak antara lain: poison ivy, bahan kosmetika, sabun deterjen, dan bahan industri. Sesuai dengan masalah pemicunya dibagi menjadi 2,yaitu: dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi.

2.2.1    Dermatitis Kontak Iritan

Dermatitis kontak iritan adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV Terjadi akibat kontak dengan bahan secara kimiawi atau fisik merusak kulit tanpa dasar imunologik. Terjadi sesudah kontak pertama dengan iritan atau kontak ulang dengan iritan ringan dalam waktu yang lama.

2.2.1    Dermatitis Kontak alergi

Dermatitis kontak alergi adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV yang terjadi akibat kontak kulit dengan bahan alerginik. Tipe ini memiliki periode sensitivitas 10-14 hari .

2.3       Neuro Dermatitis

             Neuro dermatitis adalah dermatitis yang disebabkan oleh adanya gangguan pada faktor emosional yang dialami oleh pasien. Misalnya pasien mengalami stress sebelum ujian nasional. Neuro dermatitis dapat terjadi di daerah genital (pada laki-laki biasanya terjadi pada daerah skrotum), lutut dan lain-lain

2.4       Dermatitis Statis

            Dermatitis statis biasanya terjadi pada daerah kaki. Hal ini terjadi karena adanya hipertensi vena pada bagian ekstremitas bawah. Aliran darah yang minim pada daerah kaki, serta kebiasaan menggunakan sepatu sempit dapat meningkatkan potensi dermatitis statis pada daerah kaki.

2.5       Dermatitis Numularis

Memiliki ciri khas dengan lesi berbentuk mata uang, memiliki batas yang tegas, papulo-vesikel. Pemicunya adalah bakteri staphillococus.

3.   Etiologi

Penyebab dari kelima tipe dermatitis diatas diantaranya dipicu oleh masalah yang sama seperti respon hipersensitivitas (dermatitis kontak), faktor emosional (neuro dermatitis), gen atau pewarisan sifat keturunan (dermatitis atopic), aliran peredaran darah yang kurang baik (dermatitis statis) dan dipicu oleh virus atau bakteri (dermatitis numularis). Penyebab utama dermatitis atopik adalah belum diketahui. Xerosis adalah biasa lebih buruk selama periode kelembaban rendah; musim dingin daerah garis lintang utara memperburuk gatal-gatal. Penderita dermatitis atopik biasanya juga memiliki penyakit alergi lainnya. Hubungan antara dermatitis dan penyakit alergi tersebut tidak jelas; beberapa penderita memiliki kecenderungan yang sifatnya diturunkan untuk menghasilkan antibodi secara berlebihan (misalnya immunoglobulin E) sebagai respon terhadap sejumlah rangsangan yang berbeda.
Berbagai keadaan yang bisa memperburuk dermatitis atopik:
1. Stres emosional
2. Perubahan suhu atau kelembaban udara
3. Infeksi kulit oleh bakteri
4. Kontak dengan bahan pakaian yang bersifat iritan (terutama wol).
5. Pada beberapa anak-anak, alergi makanan bisa memicu terjadinya dermatitis atopik.

Sedangkan penyebab dari dermatitis kontak dapat dibagi menjadi empat. Yaitu sesuai dengan tipe-tipe penyebabnya, Antara lain:

Tipe	Etiologi
Alergik	Reaksi hipersensitivitas tipe IV yang terjadi akibat kontak kulit dengan bahan alerginik. Tipe ini memiliki periode sensitivitas 10-14 hari
Iritan	Terjadi akibat kontak dengan bahan secara kimiawi atau fisik merusak kulit tanpa dasar imunologik. Terjadi sesudah kontak pertama dengan iritan atau kontak ulang dengan iritan ringan dalam waktu yang lama
Fototoksik	Menyerupai tipe iritan tetapi memerlukan kombinasi sinar matahari dan bahan kimia yang merusak kulit
Fotoalergik	Menyerupai dermatitis alergika tetapi memerluka pajanan cahaya di samping kontak alergen untuk menimbulkan reaktivitas immunologik

4. Tanda dan Gejala

Dermatitis atopik kadang muncul pada beberapa bulan pertama setelah bayi lahir. Pada wajah, kulit kepala, daerah yang tertutup popok, tangan, lengan, kaki atau tungkai bayi terbentuk ruam berkeropeng yang berwarna merah dan berair. Dermatitis seringkali menghilang pada usia 3-4 tahun, meskipun biasanya akan muncul kembali. Pada anak-anak dan dewasa, ruam seringkali muncul dan kambuh kembali hanya pada 1 atau beberapa daerah, terutama lengan atas, sikut bagian depan atau di belakang lutut. Warna, intensitas dan lokasi dari ruam bervariasi, tetapi selalu menimbulkan gatal-gatal. Rasa gatal seringkali menyebabkan penggarukan yang tak terkendali sehingga penyakitnya semakin buruk. Penggarukan dan penggosokan juga bisa merobek kulit dan menciptakan jalan masuk untuk bakteri sehingga terjadi infeksi. Dengan alasan yang belum pasti, penderita dermatitis atopik jangka panjang kadang mengalami katarak pada usia 20-30an tahun.Dermatitis kontak merupakan reaksi inflamasi lokal pada kulit yang bersifat non imunologik, ditandai dengan adanya eritema dan edema setelah terjadi pajanan bahan kontaktan dari luar. Bahan  kontaktan ini dapat berupa bahan fisika atau kimia yang dapat menimbulkan reaksi secara langsung pada kulit.

5. Faktor Predisposisi

Masing-masing individu memiliki predisposisi yang berbeda terhadap berbagai iritan, tetapi jumlah yang rendah dari iritan menurunkan dan secara bertahap mencegah kecenderungan induksi dermatitis. Fungsi pertahanan dari kulit akan rusak oleh suhu dan kelembaban tinggi, bilasan air yang sering dan lama) dan penurunan hidrasi (suhu dan kelembaban rendah). Tidak semua individu di area yang sama akan terkena. Siapa yang terkena tergantung pada predisposisi individu (riwayat atopi misalnya), personal hygiene dan luas dari paparan. Iritan biasanya mengenai tangan atau lengan. Efek dari iritan merupakan concentration-dependent, sehingga hanya mengenai tempat primer kontak.

7.   Manifestasi klinis

Dermatitis atopik dimulai sejak selama anak-anak. Dalam keadaan akut, yang pertama tampak kemerahan, lumpur dan banyak kerak. Pada bayi lesi kulit tampak pada wajah dan bokong. Pada anak yang lebih tua dan remaja lesi tampak lebih sering muncul di tangan dan kaki, di belakang lutut, dan lipat siku.

Gejala terbesar adalah pruritus hebat menyebabkan berulangnya peradangan dan pembentukan lesi, yang mrupakan keluhan utama orang mencari bantuan. sedangkan dermatitis kontak terjadi gatal-gatal, rasa terbakar, eritema, lesi kulit (vesikel), dan edema yang diikuti pengeluaran sekret, pembentukan krusta dan akhirnya pengeringan serta pengelupasan kulit.

8.   Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada klien dengan gangguan integritas kulit terutama dermatitis yaitu meliputi inspeksi dan palpasi.

A. Inspeksi.

- personal hygene

-  Tanda-tanda peradangan kulit yang nampak. Misalnya:

1. Macula

            Bercak yang nampak kemerahan, permukaan kulit datar, tidak menonjol berukuran kurang dari 1 cm. Misalnya: morbili atau campak

2. Erytema

            Bercak kemerahan yang lebih besar dari macula. Misal: Crysipelas

3. Papulla

            Lesi kulit yang menonjol, Misal: gigitan nyamuk.

4. Vesikula dan bula

            Tonjolan kecil kurang dari 1 cm berisikan cairan. Bila lebih besar dinamakan bula. Misal: luka terkena knalpot.

5. Pustule

            Layaknya vesikula namun cairannya adalah nanah. Misal: bisul, jerawat.

6. Ulkus

            Lesi terbuka akibat pecahnya vesikula atau pustule.

7. Crusta

            Cairan tubuh yang mengenring misalnya serum, nanah, darah dan sebaginya.

8. Excoriasi

            Pengelupasan kulit akibat abrasi (lecet)

9. Fissura

            Retak atu pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan. Disebabkan penurunan elastisitas kulit.

10. Cicatrix

            Pembentukan jaringan ikat pada kulit setelah penyembuhan. Hal ini disebabkan karena adanya bakat gen dalam tubuh. Misal: Bekas Cukit pada imunisasi.

11. Ptechie

            Bercak pendarahan pada epidermis kulit berukuran kurang dari 1 cm.

12. Hematoma

            Pendarahan dibawah kulit yang umumnya brukuran lebih besar kadang berwarna kemerahan, ungu higga biru.

13. Naevus Pigementosus

            Dengan  nama lain tahi lalat. Disebabkan oleh hiperpigmentasi pada daerah kulit. Memiliki batas tegas.

14. Hiperpigmentasi

            Pada daerah kulit lebih tua warnannya daripada sekitarnya akibat bekas luka. Misal: Cloasma Gravidarum. Pada ibu hamil.

15. Vitiligo/Hipopigmentasi

            Pada daerah kulit lebih putih warnanya akibat tidak atau kurang berpigmen daripada sekitarnya akibat bekas luka.

16. Tattoo

            Hiperpigmentasi warna buatan dengan memasukkan tinta melalui tusukan jarum

17. Hemangioma

            Suatu bercak kemerahan akibat pelebaran pembuluh darah setempat yang biasanya conginetal.

18. Spider naevi

           Suatu pelebaran pembuluh darah arteriola dikult dengan bentuk yang khas biasanya pada pasien sirosis hepatis.

19. Licxhenifikasi

           Penebalan epidermis menyebabkan kekakuan kulit. Akibat dari garukan dan penekanan yang kronis. Misalnya penebalan pada mata kaki akibat terlalu sering duduk bersila.

20. Striae

           Garis-garis putih pada kulit akibat peregangan melebihi elastisitas kulit. Biasanya pada ibu-ibu hamil atau orang yang gemuk pada daerha sekitar libpat bahu, ketiak pelvis dan lain-lain.

21. Mongolian spo

           Bercak kebiruan yang sering didapat didaerah gluteal lumbal bayi-bayi ras oriental, indian, atau negroid.

22. Uremie Frost

Kristal halus berbahan ureum yang ada pada kulit akibat menguapnya keringat pasien uremia.

            22. Anemie

Sebuah bentuk kepucatan pada kulit, biasanya dapat dilihat pada daerah mukosa misalnya di bibir, telapak tangan, conjungtiva palpebra, warna dasar kuku karena kurangnya kadar Hb dalam darah.

            23. Sianosis

Kulit pada mukosa dan atau telapak tangan berwarna kebiruan akibat jumlah reduced Hb melebihi 5g%, akibat gagalnya transpor oksigen atau penumpukan C)2 di jaringn. Misalnya pada penyakit jantung, paru-paru, ganggua SSP, Hipoglikemi.

            24. Ikterus

            Warna kekuningan pada kulit, telapak tangan, sklera mata karena kadar bilirubin yang tinggi pada penyakit hati, ikterus neonatum fisiologik, dan ikterus neonatum patologik, berbeda halnya dengan caratoemia ikterus, yaitu: berwarna kuning-oranye dan tidak terdapat pada sklera mata.

B. Palpasi

Beberapa hal yang diperhatikan dalam palpasi adalah:

1. Sensasi kulit

            Bisa dalam bentuk panas, hangat, ataupun dingin. Lalu kelembaban, pada pasien tertentu ada yang dehidrasi (kering) ataupun Berkeringat telalu banyak (hipertiroidisme)

2. Tekstur kulit

            Dirasakan kasar, halus, lembek, keras ataupun normal. Kasar apabila defisiensi vitamin a, terlalu sering mandi, berketombe dan lain-lain.

3. Turgor

            Dinilai dengan ara mencubit ringan. Apabila kulit lambat kembali pada keadaan normal. Maka pasien mengalami penurunan turgor kulit gejala dehidrasi.

4. Krepitasi dan edema

            Krepitasi adalah adanya gelembung-gelembung udara dibawah kulit akibat fraktur pada tulang iga atau trauma leher sehingga udara paru berada dibawah kulit. Sedangkan edema adalah terkumpulnya cairan dijaringan tubuh lebih daripada semestinya. Ada2 jenis edema yaitu: pitting edema dan non pitting edema. Pitting edema, kulit menjadi cekung setelah diberi penekanan (pada pasien penyakit jantung, ginjal). Non pitting edema tidak menjadi cekung setelah penekanan (pada pasien beri-beri, hipotiroid)

9.   Komplikasi

Infeksi kulit oleh bakteri-bakteri yang lazim dijumpai terutama staphylococcus aureus, jamur, atau oleh virus misalnya herpes simpleks. Pengidap penyakit ini sebaiknya menghindari inokulasi virus hidup yang dilemahkan.

10. Therapy

1   Terapi non farmakologis

Faktor iritan seperti sabun, pekerjaan yang terus menerus basah, panas dan paparan zat pelarut harus dihindari. Selain itu kebersihan kondisi lingkungan tempat tinggal juga mempengaruhi, menghindari tungau debu rumah dapat membantu mengurangi bertambah parahnya dermatitis atopik. Selain itu iklim juga berpengaruh, sehingga penderita harus menjaga kondisi sanitasi dan ventilasi di sekitar tempat tinggal. Iklim yang cerah kering menguntungkan.

 2   Terapi Farmakologis

TACROLIMUS

Tacrolimus merupakan hasil fermentasi dari Streptomyces tsukubaensis dan diisolasi pertama kali pada tahun 1984. Tacrolimus bekerja dengan menghambat transkripsi gen pembentuk sitokin pada limfosit T. Tacrolimus memiliki aktivitas immunosupresif seperti cyclosporine, namun dengan volume yang sama tacrolimus memiliki daya yang lebih kuat. Tacrolimus dapat digunakan pada preparat topikal untuk terapi dermatitis atopik berat.

Indikasi:
Untuk terapi jangka panjang dan pendek dermatitis atopik

Kontra indikasi: hipersensitif terhadap makrolid

Bentuk sediaan :
Salep 0.03% x 10 g
Salep 0.1% x 10 g

Dosis:
a. Dewasa : oleskan tipis (kandungan salep 0.03% - 0.1%) pada daerah kulit yang terkena, lanjutkan sampai satu minggu hingga gejala dan tanda dari dermatitis atopik hilang.
b. Anak (usia kurang dari 2 tahun) : oleskan tipis (kandungan salep 0.03%) pada daerah kulit yang terkena, lanjutkan sampai satu minggu hingga gejala dan tanda dari dermatitis atopik hilang.

Efek samping:
- Rasa panas terbakar, tersengat atau gatal biasanya bersifat ringan sampai sedang dan cenderung membaik dalam waktu 1 minggu terapi.
- Penglihatan kabur
- Masalah liver & ginjal (Nefrotoksik)
- Tremor, hipertensi, hipomagnesemia, kram, neuropathy
- Meningkatnya terjadinya infeksi jamur, virus
- Diare, muntah
- Kurangnya nafsu makan
- Insomia

11.      Penatalaksanaan

Upaya pengobatan Dermatitis yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekanik, fisis atau kimiawi serta menyingkirkan faktor yang memperberat. Bila dapat dilakukan dengan sempurna dan tanpa komplikasi, maka tidak perlu pengobatan topikal dan cukup dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering.

Apabila diperlukan untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topikal. Pemakaian alat perlindungan yang adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan sebagai upaya pencegahan.

1.   Dermatitis akut

Untuk dermatitis akut, secara lokal diberikan kompres larutan garam fisiologis atau larutan kalium permanganas 1/10.000 selama 2-3 hari dan setelah mengering diberi krim yang mengandung hidrokortison 1-2,5%.

Secara sistemik diberikan antihistamin (CTM 3×1 tablet.hari) untuk menghilangkan rasa gatal. Bila berat/luas dapat diberikan prednison 30 mg/hari dan bila sudah ada perbaikan dilakukan tapering. Bila terdapat infrksi sekunder diberikan antibiotik dengan dosis 3×500 mg selama 5-7 hari.

2.   Dermatitis kronik

Topikal diberikan salep mengandung steroid yang lebih poten seperti hidrokortison yang mengalami fluorinasi seperti desoksimetason, diflokortolon. Sistemik diberikan antihistamin (CTM 3×1 tablet.hari) untuk menghilangkan rasa gatal.

    12.   Pemeriksaan Penunjang
- Pada pemeriksaan darah perifer ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar Ig E
- Dermatografisme putih (+)
Pada kulit normal jika digores akan menimbulkan 3 respon yaitu ;
1. Garis merah pada tempat yang di gores selama 15 detik
2. Warna merah menjalar ke daerah sekitar garis selama beberapa detik
3. Timbul edem setelah beberapa detik.

13.   Diet

Penatalaksanaan diet pada dermatitis masih merupakan masalah yang kontroversional. Alergi makanan yang signifikan, tidak diketahui sebagai penyebab dari dermatitis atopik atau berapa persentase dari klien dermatitis atopik yang mempunyai alergi terhadap makanan. Alergen yang paling umum yang sering muncul adalah telur, susu sapi, kedelai, gandum, kacang-kacangan, dan ikan. Alergen yang telah diketahui ini harus dihindari. Perawataan harus dilakukan untuk menghindari terjadinya malnutrisi ketika melakukan pembatasan diet apa saja.

14. Konsep dasar asuhan keperawatan

     Pengkajian untuk klien dengan gangguan integritas kulit adalah

1. Identitas klien, meliputi : Nama, Usia, Jenis kelamin, Tanggal MRS, dan lain-lain.

2. Keluhan.

Meliputi : Keluhan utama, sejarah kesehatan klien dimasa lalu, keadaan sakit           yang sekarang.

3. 14 Komponen Virginia Henderson. Dalam kaitannya dengan hal ini, fokuskan terhadap komponen yang bersesuaian misalnya personal hygene, kecemasan, intake makanan atau minuman yang dapat menyebabkan alergi.

4. pemeriksaan laboratorium. Berkolaborasi dengan tenaga medis, bila diperlukan.

Setelah melakukan pengkajian serta menganalisa data maka dapat ditegakkan suatu diagnose, diagnose yang kami ambil antara lain:

Dx 1. Kerusakan integritas kulit b.d terpapar bahan-bahan iritan.

Tujuan dan Kriteria hasil: klien akan mempertahankan kulit agar mempunyai hidrasi yang baik dan turunnya peradangan, ditandai dengan

· Mengungkapkan peningkatan kenyamanan kulit

· Berkurangnya derajat pengelupasan kulit

· Berkurangnnya kemerahan

· Berkurangnya lecet karena garukan

· Penyembuhan area kulit yang telah rusak

Intervensi:

Ø Mandi paling tidak sekali sehari selama 15 – 20 menit. Segera oleskan salep atau krim yang telah diresepkan setelah mandi. Mandi lebih sering jika tanda dan gejala meningkat. Rasionalisasi dengan mandi air akan meresap dalam saturasi kulit. Pengolesan krim pelembab selama 2 – 4 menit setelah mandi untuk mencegah penguapan air dari kulit.

Ø Gunakan air hangat jangan panas. Rasionalisasi air panas menyebabkan vasodilatasi yang akan meningkatkan pruritus.

Ø Gunakan sabun yang mengandung pelembab atau sabun untuk kulit sensitive. Hindari mandi busa. Rasionalisasi sabun yang mengandung pelembab lebih sedikit kandungan alkalin dan tidak membuat kulit kering, sabun kering dapat meningkatkan keluhan.

Ø Oleskan/berikan salep atau krim yang telah diresepkan 2 atau tiga kali per hari. Rasionalisasi salep atau krim akan melembabkan kulit.

Evaluasi : Kekeringan di kulit mulai berkurang ditandai dengan berkurangnya pengelupasan kulit, kemerahan, dan lecet

Dx 2. Resiko kerusakan kulit b.d terpapar alergen

Tujuan dan Kriteria hasil: klien akan mempertahankan integritas kulit, ditandai dengan

· Menghindari alergen

Intervensi:

Ø Ajari klien menghindari atau menurunkan paparan terhadap alergen yang telah diketahui. Rasionalisasi menghindari alergen akan menurunkan respon alergi

Ø Baca label makanan kaleng agar terhindar dari bahan makan yang mengandung alergen

Ø Hindari binatang peliharaan. Rasionalisasi jika alergi terhadap bulu binatang sebaiknya hindari memelihara binatang atau batasi keberadaan binatang di sekitar area rumah

Ø Gunakan penyejuk ruangan (AC) di rumah atau di tempat kerja, bila memungkinkan. Rasionalisasi AC membantu menurunkan paparan terhadap beberapa alergen yang ada di lingkungan.

Evaluasi : Kerusakan kulit semakin menurun, alergi makanan dapat diatasi.

Dx 3. Perubahan rasa nyaman b.d pruritus

Tujuan dan Kriteria hasil: klien menunjukkan berkurangnya pruritus, ditandai dengan

· Berkurangnya lecet akibat garukan

· Klien tidur nyenyak tanpa terganggu rasa gatal

· Klien mengungkapkan adanya peningkatan rasa nyaman

Intervensi:

Ø Jelaskan gejala gatal berhubungan dengan penyebanya (misal keringnya kulit) dan prinsip terapinya (misal hidrasi) dan siklus gatal-garuk-gatal-garuk. Rasionalisasi dengan mengetahui proses fisiologis dan psikologis dan prinsip gatal serta penangannya akan meningkatkan rasa kooperatif.

Ø Cuci semua pakaian sebelum digunakan untuk menghilangkan formaldehid dan bahan kimia lain serta hindari menggunakan pelembut pakaian buatan pabrik. Rasionalisasi pruritus sering disebabkan oleh dampak iritan atau allergen dari bahan kimia atau komponen pelembut pakaian.

Ø Gunakan deterjen ringan dan bilas pakaian untuk memastikan sudah tidak ada sabun yang tertinggal. Rasionalisasi bahan yang tertinggal (deterjen) pada pencucian pakaian dapat menyebabkan iritasi

Evaluasi : pasien merasa nyaman, gatal-gatal berkurang.